Vorgehen zum Ausdruck des Fragebogens:
1. Gewünschten Text mit Maus anklicken
2. "Kopieren"
3. "Einfügen" in Word
4. Ausdrucken --------------------------------------------------------------------------------- Fragebogen Sehr geehrter Patient, vorliegender Bogen dient der rascheren gegenseitigen Verständigung und letztlich Ihrer Sicherheit für die erforderliche Behandlung. Beantworten Sie bitten alle Fragen so genau und eindeutig, wie es Ihnen möglich ist. Wir werden dann noch gemeinsam darüber sprechen. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Name, Vorname: Telefon und Email: Beruf: (auch früher ausgeübt) Größe: cm Gewicht: kg Raucher: ja / nein (wieviel pro Tag ) Alkohol pro Woche Ich stehe in ärztlicher Betreuung (Hausarzt, Fachärzte, Zahnarzt, Kieferorthopäde: alle Namen bitte komplett auflisten )bei wem : --NEIN-- Ich war im Krankenhaus: --NEIN-- wo? wann? weshalb? Ich nehme Medikamente oder Drogen ein: --NEIN--
Insbesondere: Falithrom, Marcumar, Plavix, Iscover, ASS,Godamed, Miniasal,Ticlopodin,Aggrasat, Curantyl, Intergriili, HerzAss,Reoror, Aggrenox, Aspirin,Clopidogrel,Pasugrel,Evient, Pradaxa,Xarelto,Eliquist,Ticagrelor, Brilique, Rivaroxaban
Sonstige? Dosierung? Ich bin überempfindlich (allergisch) auf Medikamente oder Stoffe --NEIN-- auf welche/ Allergieausweis? Ich hatte Tuberkulose/Gelbsucht/ Aids --NEIN-- wann . Ich bin im Gesicht oder Hals bestrahlt worden (Röntgenheilbehandlung) --NEIN-- weshalb Ich bin schwanger --NEIN? Monat? Die letzte Röntgenaufnahme im Kopf-Halsbereich erfolgte am: Die jetzt vorliegende Erkrankung bemerke ich seit: Erste Arztkonsultation erfolgte deshalb am bei : Ich leide an (bitte ankreuzen oder streichen): Herzkreislauferkrankungen (Herzstechen ,Herzjagen, hoher, niedriger Blutdruck)----------------Ja welche Ohnmachtsneigung -------------------------------------.----------------------------------------------------------Ja Zuckerkrankheit -----------------------------------------------------------------------------------------------------Ja Erkrankungen von LEBER----------------------------------------------------------------------------------------Ja NIERE -------------------------------------------------------------------------------------- Ja SCHILDDRÜSE----------------------------------------------------------------------------Ja MAGEN-DARM---------------------------------------------------------------------------Ja Blutgerinnungsstörungen----------------------------------------------------------------------------------------Ja Rheumatismus,Osteoporose----------------------------------------------------------------------------- ---Ja AIDS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ja Allergien, Asthma, Heuschnupfen --------------------------------------------------------------------------Ja SONSTIGEN ERKRANKUNGEN ------------------------------------------------------------------------- Ja (welche) Einnahme (auch früher und jetzt) von GOLDPRÄPARATEN, ZOMETA, BONDRONATE, ACTONEL, FOSAMAX, AREDIA,SKELID, OSTAC, BONEFOS, DIDRONEL. BONVIVA,CLODRIN,DIPHOS, ETODRONAT, PAMIDRO,PAMIFOS, ALENDRON,ACLASTA, Denosumab Ich habe nachfolgende Operationen, Unfälle, schwerwiegende Erkrankungen durchgemacht (welche, wann), wo behandelt: ........ Coronavirus Covid 19 Verdacht? ......... Coronaimpfung?
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